Stefan Felder, welche der beiden Initiativen, Kostenbremse- und Prämien-Entlastungs-Initiative, sagt Ihnen mehr zu als Gesundheitsökonom?

Unbedingt die Kostenbremse-Initiative. Bei der anderen geht es darum, wer wie viel für die Gesundheitsversorgung zahlt. Dazu kann man als Ökonom nicht allzu viel sagen. Es ist eine verteilungspolitische Vorlage, sie berührt allerdings auch das Verhältnis zwischen Bund und Kantonen.

Welche, glauben Sie, ist leichter umzusetzen?

Die Kostenbremse-Initiative ist keine überzeugende Vorlage. Sie hat kaum Substanz. Die Mitte signalisiert dem Wähler, sie tue etwas, bleibt aber stumm, was die Umsetzung angeht.

Meinen Sie, es gebe keine konkreten Punkte, wie die Kosten gesenkt werden sollen?

Es ist interessant nach Deutschland zu schauen. Die CDU schrieb 1992 ins Gesetz, der Beitragssatz müsse konstant bleiben – damals bei 12 Prozent –, damit die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung wie bei der Kostenbremseinitiative nicht stärker wachsen als die Löhne. Genutzt hat es nichts, jetzt liegt Deutschland bei 15,4 Prozent. Und auch in der Schweiz werden die Gesundheitsausgaben weiterhin den Löhnen davon laufen.

Warum nicht?

Die Entwicklung im Gesundheitsbereich hat eine eigene Dynamik, die vor allem durch die Ansprüche der Menschen getrieben wird. Die Vorlage ist eigentlich scheinheilig. Die Initianten tun so, als hätten sie etwas im Köcher, die Kosten senken zu können, aber der Köcher ist leer. Kostensenkung kann man nicht vorschreiben. Im Schweizer System ist vieles dezentral organisiert. So rechnet jeder Arzt einzeln mit den Versicherern ab. Die Kantone haben keine Mittel, die Rechnungen der Ärzte zu prüfen. Die Versicherer tun das, sind aber per Gesetz gezwungen, jeden Arzt zu akzeptieren. So bleiben die Kosten hoch.

Die Kostenbremse-Initiative sieht vor, dass der Leistungskatalog schrumpft. Unnötige Behandlungen sollen vermieden werden. Ist das nichts?

Das ist ein wichtiger Punkt. Das steht jedoch schon lange im Gesetz. Artikel 32 verlangt bei den medizinischen Leistungen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit. Wir haben viele Leistungen im gesetzlichen Katalog, die nicht wirtschaftlich sind oder bei denen die Wirksamkeit nicht erfüllt ist. Da sind wir hinterher im Vergleich zu Deutschland und anderen Ländern. Es fehlt an einer Operationalisierung der WWZ-Kriterien. Alain Berset betonte bei seinem Abschied aus dem Bundesrat im letzten Jahr, er habe erreicht, dass keine Leistungen gekürzt wurden. Im Gesetz steht etwas anderes. 

Sprechen wir über die Entlastungs-Prämien-Initiative. Sie sieht vor, dass die Krankenkassenprämien höchstens zehn Prozent des verfügbaren Einkommens betragen dürfen. Die Mehrkosten liegen bei Bund und Kanton. Wie beurteilen Sie die Vorlage? 

Es ist eine verteilungspolitische Vorlage, die beim Bund ansetzt. Damit liegt sie quer zum Schweizer Föderalismus, der den Kantonen den Vorrang bei Verteilungsfragen einräumt. Die kantonalen Parlamente legen somit die Progression bei der Einkommenssteuer fest und entscheiden auch über die individuelle Prämienverbilligung. Dort werden aktuell rund 5,5 Milliarden Steuerfranken eingesetzt, je hälftig von Bund und Kantonen getragen. Die Initiative setzt jetzt auf nationaler Ebene fest, niemand solle mehr als zehn Prozent seines Einkommens für die Prämie ausgeben müssen. Ein solches nationales Verteilungsziel ist unschweizerisch, jedenfalls solange das Abstimmungsergebnis aussteht. 

Es gibt schon heute individuelle Prämienverbilligungen, die steigenden Prämien gehören jedoch zu den grossen Sorgen der Bevölkerung. Reichen die jetzigen Verbilligungen nicht?

Diese Frage wird bisher von den Kantonsparlamenten entschieden. Es fällt auf, dass viele nicht wissen, dass die Prämie nur 36 Prozent der Gesundheitsausgaben finanziert. Bereits jetzt fliessen erhebliche Steuermittel ins System, über die individuelle Prämienverbilligung, aber auch über die Beteiligung der Kantone an den Fallpauschalen für Spitalbehandlungen und über die Restkostenfinanzierung bei Pflegeheimen und der Spitex. Wenn wir die Prämie umfassend verbilligen, spüren immer weniger Menschen, wie teuer die gesamte Veranstaltung ist – wir stehen momentan bei 10‘000 Franken Gesundheitsausgaben pro Kopf und Jahr. 

Also alles gar kein Problem?

Das kann man so oder so sehen. Niemand zahlt gerne Prämien. Unbestritten ist aber auch, dass eine Entlastung bei den unteren Einkommen nötig ist. Das können die Parlamente aber weiterhin in den Kantonen entscheiden, der Bund muss hier nicht eingreifen, wie es die Initiative verlangt. 

Wie kommt es, dass Basel so hohe Prämien hat im Vergleich zu anderen? Und warum steigen die Prämien immer stärker?

Wir sehen überall, dass Urbanität mit höheren Gesundheitsausgaben einhergeht. Das hat mehrere Ursachen, ganz wichtig ist das höhere Einkommensniveau in den Städten, das zu steigenden Ansprüchen an die medizinische Versorgung führt. In Basel fällt die hohe Inanspruchnahme von Spitalbehandlungen auf – oft kommt es bei einem Spitalaufenthalt im gleichen Jahr noch zu einer zweiten Einweisung. Ausserdem ist die Dichte an Spezialisten in städtischen Gebieten sehr hoch und gleichzeitig der Zugang für die Versicherten zu spezialärztlichen Leistungen leicht. All das führt zu hohen Kosten.

Die hohe Dichte an Spitälern wird häufig kritisiert.

Zurecht. Man muss allerdings die Patientenwanderung über die Kantonsgrenzen beachten. Jede zweite Person im Baselbiet, die eine Spitalbehandlung benötigt, nimmt sie in der Stadt in Anspruch. Auch aus dem Fricktal und dem Solothurnischen gibt es Nachfrage nach Spitalbehandlung in Basel-Stadt.  

Es gibt trotzdem immer wieder die Kritik, dass Basel so dicht in der Versorgung ist. Manche fordern deshalb z. B. eine Spitalfusion. 

Ja, man könnte gut zwei, drei Spitäler schliessen, ohne die Versorgung zu gefährden. Dadurch würde sie günstiger.

Medikamentenpreise sind in der Schweiz sehr viel höher im Vergleich zum Ausland. Es werden auch weniger Generika verschrieben. 

Bei Medikamenten gibt es mit gutem Grund ein Patentrecht, denn die Pharmaindustrie muss Anreize haben, Forschung und Entwicklung zu betreiben. Andererseits spielen deren Schweizer Umsätze eine untergeordnete Rolle, wenn internationale Firmen über F&E-Investitionen entscheiden. 

Die Pharma-Lobby hat grosse Macht im Parlament. Sie hat in den vergangenen Jahren z. B. gebremst, dass vermehrt die weniger teuren Generika verschrieben werden. 

Tatsächlich ist in der Schweiz der Generika-Anteil bei den Verschreibungen im internationalen Vergleich sehr niedrig. Im Übrigen sollte es bei Generika mehr Wettbewerb geben. Wir haben nur wenige Anbieter, das ist tatsächlich ein Problem. 

Also, was tun?

Bei den Generika sollte man die Grenze ganz öffnen und Importe ungebremst zulassen. Aber auch bei der Vergütung der Apotheken könnte man vieles besser machen. Eine pauschale Abgeltung der Apothekendienstleistung würde den Anreiz brechen, vor allem teure Medikamente abzugeben. 

Das heisst, die Politik müsste stärker eingreifen oder müsste die Wirtschaft sich stärker selbst regulieren?

Es ist müssig, daüber zu klagen, dass medizinische Leistungserbringer die grösstmögliche Marge rausholen wollen. Mediziner sind auch nur Menschen. Es ist allerdings ein Problem, dass das Wettbewerbsgesetz im Gesundheitswesen oftmals nicht greift. Das könnte und sollte man ändern. Selbstregulierung gibt es bereits, allerdings nicht immer zum Vorteil der Versicherten. 

Wo sehen Sie das grösste Problem im Gesundheitssystem?

In der Kartellierung der Leistungserbringer und in der Rolle der Kantone. Die akutstationäre Versorgung ist viel zu teuer. Bei uns kostet die Hüftoperation zweieinhalbmal mehr als in 15 Kilometer Entfernung im Kreiskrankenhaus Lörrach. Die verwendete Prothese ist dieselbe und der operierende Arzt ist gleich gut ausgebildet. Auch das Gehalt der Ärzte unterscheidet sich gar nicht so stark. 

Warum ist es dann so viel teurer? Das ist doch schwer zu vermitteln.

Es geht um den Tarif der Spitäler, die sogenannte Baserate. Im Unispital Basel beträgt sie 10’500 Franken, in den Kliniken von Baden-Württemberg 4000 Euro. Das hohe Kostenniveau hat sich historisch herausgebildet. Es widerspiegelt höheren Komfort, bspw. deutlich mehr Pflegepersonal. Dennoch ist der Unterschied im Tarif viel zu hoch. Leider gilt das Territorialprinzip. Die Basler können sich nicht auf Kosten der Obligatorischen  Krankenpflegeversicherung in Lörrach behandeln lassen. Die Ersparnisse wären immens.

Aber eine höhere Versorgung ist doch besser.

Ja, mehr Pflege und längere Spitalaufenthalte tragen zur Genesung bei, aber der Preis dafür ist hoch. Zudem stellt sich die Frage, ob es wirklich Aufgabe der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist, eine 4-Sterne-Spitalversorgung zu finanzieren. 

Die Zustimmungswerte zur Prämien-Entlastungs-Initiative sind hoch. Ist das nicht ein Ausdruck dessen, dass die Menschen nicht nur unter steigenden Prämien, sondern auch unter steigenden Mieten und Lebenshaltungskosten leiden?

Ja, schon, aber wir werden einfach unglaublich gut versorgt. Irgendwie fehlt es an Einsicht oder Bewusstsein, wie grosszügig unsere medizinische Versorgung ist. Und gleichzeitig gibt es weniger Bereitschaft, dafür zu zahlen. 

Also sind die Ansprüche einfach zu hoch an das, was das Gesundheitssystem leisten soll?

Ja, das ist so.

Das System müsste aber ein bisschen schlechter werden, damit es auch günstiger werden kann.

Ja, «there is no free lunch», wie die Ökonomen sagen. 

Ist es gut, wenn die Spitäler so wirtschaftlich arbeiten müssen wie ein Unternehmen, also Gewinne erwirtschaften müssen? 

Die Ärzte- und Pflegeschaft hat sicher altruistische Motive gegenüber den Patienten. Dennoch will sie ihren Lohn Ende Monat auf dem Konto. Und es gibt den wirtschaftlichen Druck, aber das ist nichts Neues im Gesundheitssystem. Wir tun so, als wenn Spitäler karitative Einrichtungen wären, die man schützen müsste. Tatsächlich nützen diese ihre Machtstellung aus und verhindern notwendige Anpassungen. Auf kantonaler Ebene ist das Gesundheitssystem viel zu nah an der Politik.

Wie meinen Sie das? 

Es gibt ein Wettrüsten der Spitäler, für das insbesondere die Kantone verantwortlich sind. Die Gesundheitsdirektoren schielen auf die Wähler und nehmen Defizite im hohen zweistelligen, teilweise sogar dreistelligen Millionenbereich in Kauf. Das ist nicht in Ordnung. Betten müssten abgebaut und Spitäler geschlossen werden. Das geschieht nicht, auch weil sich Land- und Grossräte mit Händen und Füssen dagegen wehren, weil sie den Verlust von Steuereinnahmen antizipieren.

Weil es bei den Wähler*innen z. B. auch sehr schlecht ankommen würde, ein Spital zu schliessen.

Es kommt schlecht an. Deshalb ist es so schwer, in den Regionen irgendwas zu verändern.

Der Preisüberwacher Stefan Meierhans sagt, die Prämien könnten 20 Prozent tiefer sein, wenn man nur die Sparmassnahmen, die existieren, umsetzen würde. Stimmt das?

Da hat er völlig recht. Aber das ist ein lustiger Hinweis, denn das ist ja immer schon so gewesen. Seit Einführung der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung hätte man jedes Jahr 20 Prozent sparen können, ohne dass die medizinische Versorgung schlechter geworden wäre.

Warum macht man das dann nicht?

Weil die Leistungserbringer kein Interesse haben – ihre grosszügige Vergütung würde sinken und der Wettbewerb untereinander zunehmen. Die Tarifverträge werden auf nationaler Ebene verhandelt. Die Krankenversicherer können davon nur in Ausnahmefällen abweichen.

Auf der einen Seite sagen Sie, es würde sich gar nicht so viel ändern, wenn man zwei Spitäler schliesst oder etwas aus dem Leistungskatalog streicht. Auf der anderen Seite hört man von Menschen, die normale Hausarztbesuche oder auch Follow-up-Termine nicht mehr wahrnehmen. 

Das ist nicht ganz auszuschliessen. Dennoch unternehmen wir zu wenig, die Kosten in der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu senken. Es gibt noch viel Spielraum, gerade im akutstationären Bereich. Andere Ländern versorgen viel stärker ambulant und sparen so Kosten ein. Das ist ein Beispiel, bei dem man, wie der Preisüberwacher sagt, 20 bis 30 Prozent sparen kann – ohne Nachteile für die Qualität.

Es heisst, würde die Prämie-Entlastungs-Initiative angenommen, müssten Einkommens- oder Mehrwertsteuer steigen. Basel-Stadt hat immer wieder Steuerüberschüsse in Milliardenhöhe – eigentlich könnte sich der Kanton die Entlastung ohne Steuererhöhung leisten.

Die Initiative hat absurde Wirkungen, wie sich gerade in Basel-Stadt zeigt. Da der Bund neu zwei Drittel der Prämienverbilligung trägt und Basel-Stadt hohe Gesundheitsausgaben aufweist, kostet die Initiative Basel-Stadt nichts. Das Geld für die zusätzliche Prämienverbilligung kommt ausschliesslich vom Bund. Anders auf der Landschaft: Dort kostet die Initiative den Kanton 70 Millionen Franken, die er über zusätzliche Steuern eintreiben muss. 

Also gäbe es mit der Entlastungs-Initiative gar keinen Anreiz für die Kantone, die Gesundheitskosten zu senken? 

Ja, für Basel-Stadt, Genf und Schaffhausen gilt das, alles Städte mit hohen Gesundheitsausgaben und gleichzeitig breiter Steuerbasis. Deren Einwohner müssten daher alle für die Initiative stimmen, weil der Bund ihre zusätzliche Prämienentlastung finanziert.

Wenn mit der Entlastungs-Initiative gleichzeitig die Kostenbremse-Initiative angenommen wird, wäre das auf dem Papier ein gutes Paket, um die Prämien und die Kosten zu senken.

Eine breite Bevölkerungsschicht will die Kostenbremse aber nicht, sondern nur die Prämien entlasten. Sie befürchtet eine Zweiklassenmedizin. Beobachter glauben, im Windschatten der 13. AHV werde jetzt auch die Prämienentlastungs-Initiative angenommen. Bei weiterhin steigenden Kosten fährt die Obligatorische Krankenpflegeversicherung allerdings langsam gegen die Wand.

Aus Ihrer Sicht bringen die beiden Initiativen nicht wirklich etwas. Oder regen sie zumindest die Diskussion über das Gesundheitssystem an?

Die Diskussion sollte endlich dazu führen, dass man zu einer klaren Grenzziehung kommt, wo die gesellschaftliche Verantwortung aufhört und die private anfängt. Das ist bisher nicht geschehen.